수돗물불소화의 과학과 윤리

  하워드 코언 / 데이비드 로커

  하워드 코언(Howard Cohen) 박사는 토론토대학에서 정치철학과 윤리철학 박사학위를 받고, 토론토대학에서 치의학 학부 프로그램을 맡고 있으며, 데이비드 로커(David Locker) 박사는 토론토대학 치의학과 지역치과보건 연구단의 교수이자 책임자이다.
  이 글의 출처는 《캐나다 치과의사협회지》2001;67(10);578-80 이다.

《불소화반대소식》2002년 4월 제10호

《캐나다 치과의사협회지》의 최근호에 수돗물불소화의 윤리와 관련한 성명이 발표되었다. 그 글에서 제기된 주장은, 우리가 보기에 수돗물불소화에 관련된 과학적 및 도덕적 문제들을 완벽하고 체계적으로 평가한 것이라고 간주할 만한 내용을 갖추지 못했다. 우리의 논점은 수돗물불소화는 그 운용방식의 본질상 쉽사리 해소되지 않는 많은 도덕적 딜레마를 발생시킨다는 것이다. 이 글에서 우리는 생명윤리의 원칙에 준하여 이 공중보건시책이 제기하는 특별한 문제점들을 해명해 보고자 한다.

  생명윤리의 역할

  수돗물불소화가 아동들에서 충치를 감소시키는지의 여부는 상당한 논쟁거리가 되어왔다. 이 논쟁은 그 성격상 도덕적이라기보다는 과학적이며, 지역 식수체계에 불소를 첨가하는 일의 혜택에 관한 증거의 타당성을 둘러싸고 전개되고 있다. 그러나, 비록 수돗물불소화가 유익하고, 그 과학적 증거가 논쟁의 여지가 없다는 것이 보편적으로 받아들여지고 있다 하더라도, 여전히 도덕적 차원의 문제가 있다. 수돗물불소화의 도덕성이라는 것은 이것이 보건복지정책과 공중보건사업으로 적용된다는 데서 생겨난다. 공중보건시책에 대한 태도는 필연적으로 가치관에 따라 영향을 받는다. 생명윤리는 생물학과 생명과학으로부터 발생하는, 그리고 인간의 안녕과 관련된, 도덕적·사회적·정치적 문제를 연구하는 것이다. 여기서 특히 중요한 것은 자율성, 시혜, 그리고 진실성이라는 핵심가치들이다.
 

  시혜와 자율성

  시혜는 선행의 실천을 의미하며, 타인을 이롭게 하려는 윤리적 의무를 뜻한다. 이 원칙이 어떻게 실행에 옮겨지는가 하는 것은 누가 볼 때 이로운가 하는 데 달려있다. 식수에 대한 불소첨가를 제창함에 있어서 보건정책 입안자들과 전문가들은 개인들의 안녕에 대해 도덕적 결정을 하고 있는 것이며, 그렇게 할 때 그들은 무엇이 이로운가에 대한 그들 자신의 관념을 근거로 하고 있다. 만약 시혜적 행위가 수혜자를 이롭게 하려는 것이라면, 그 행위는 마땅히 자율적 개인들의 자기결정과 가치판단에 기초해야 한다. 그러나 실제로 수돗물불소화와 같은 시혜적 행위는 자율성과 갈등을 일으키는 경향이 있다. 수돗물불소화는 개인의 선택의 자유를 박탈한다.

  수돗물불소화의 제창자들은, 충치감소를 통한 혜택은 개인의 자율성에 대한 손상이라는 문제보다도 더 중요한 무게를 가진다고 말한다. 자율성의 옹호자들은 불소는 다양한 원천으로부터 얻을 수 있으며, 따라서 그 혜택은 자율성의 원칙을 침해하지 않고도 실현될 수 있다고 주장한다. 그러나 이 주장은 사회구성원 모두가 이들 대안의 불소공급원에 접근 가능하다는 가정에 근거하고 있다. 그러나, 가장 취약한 사회구성원들은 불소화된 수돗물 이외에 불소의 혜택을 받지 못할 것이라는 반론이 제기된다.

  따라서 불소화 주창자들은 사회적 약자에 미치는 혜택을 고려할 때, 사회경제적 지위에 상관없이 모든 사람들을 이롭게 할 수 있다는 근거에서 식수체계가 불소화되어야 한다고 주장한다. 여기에서 주장되는 논리는수돗물불소화가 사회적 형평성을 촉진한다는 것이다. 이 해결책은 여전히 시혜와 자율성 간의 갈등을 미해결 상태로 남겨둔다. 사실, 이 가치기준들간의 갈등으로부터 벗어날 탈출구는 없는 것으로 보인다. 이러한 갈등은 수돗물불소화가 혜택만 있고 위험은 없다고 해도 존재할 것이다. 그러나 수돗물불소화에는 치아불소증 발생 및 그 정도의 심각성의 증가라는 형태로 나타나는 위험이 있다. 게다가 코건과 쿠퍼가 밝혔듯이, 수돗물불소화로부터 가장 혜택을 입을 가능성이 큰 사람들이 반드시 가장 위험에 처할 위치에 있는 사람들은 아니다. 이것은 시혜와 자율성 간의 균형을 찾아보려는 시도를 더욱  복잡하게 만든다.

  불소화 주창자들은 경쟁하는 가치기준들 사이에서 균형을 찾으려는 나머지, 화해할 수 없는 것들을 화해시키려고 시도하고 있다. 도덕적 자율성의 원칙은 비자발적 의료행위로 간주될 수 있는 일과 양립할 수 없다. 이러한 상황은 시혜와 자율성 사이의 충돌에 관련하여 어떤 가치기준을 채택하여야 하는가라는 질문이 생겨나게 한다. 보건전문가의 가치기준인가, 아니면 공동체의 가치기준인가?
 

  진실성

  수돗물불소화의 윤리성에 대한 평가는 과학적 연구를 둘러싼 도덕적 문제를 또한 고려해야만 한다. 이것은 보건전문가들이 타인들에게 어떻게 행동하도록 조언하거나 또는 강하게 설득하는 일이 정당화되려면 반드시 필요한 일이다. 이것은 진실성의 원칙에 관계된 것인데, 이 원칙에 따라 보건전문가들은 환자들에게 진실을 말할 의무가 있다. 사람은 우선 자기 자신의 믿음에서 정당화된 것이 아닌 상태에서 타인의 행동방식에 영향을 미칠 수는 없기 때문이다.

  일반적인 견해로는, 정책입안자들이 불소화의 혜택과 유해성을 저울질할 때 그들이 행하는 도덕적 선택은 명백한 사실에 근거하고 있다는 것이다. 역사적으로 이것은 사실이었는지 모른다. 최초의 수돗물불소화 지역에 대한 실험은 실질적인 효과가 있음을 가리켜주었다. 그러나 지난 25년간, 아동들의 충치율은 눈에 띄게 감소되어왔고, 그 결과 더이상 수돗물불소화의 혜택은 그렇게 명백한 것이 못된다. 비록 현재의 연구들이 수돗물불소화의 혜택이 계속되고 있다는 것을 가리켜주고는 있지만, 최근의 리뷰들은 이 연구들이 제공하는 증거의 질적 수준이 매우 낮다는 것을 보여주고 있다. 뿐만 아니라, 좀더 방법론적으로 건전한 연구들에 의하면, 적정수준으로 불소화된 지역의 아동인구와 불소화되지 않은 아동인구 사이의 충치율 차이는 절대적으로 미미하다. 불소화 및 비불소화 지역에 대한 캐나다의 연구들은 수돗물불소화로 인해 아동들이 입는 혜택에 대한 체계적 증거를 거의 보여주고 있지 않다. 게다가, 어른에 미치는 혜택에 대한 연구들은 거의 전무하다. 그리고 수돗물불소화가 치과보건 면에서 사회적 불평들을 감소시킨다는 아무런 증거가 없다.

  진실성은 혜택과 위험에 대한 정당한 평가를 요구한다. 오늘날, 수돗물불소화의 혜택은 백분율(퍼센트) 감소와 같은 오도적인 효과측정법의 사용에 의해서 과장되어 있다. 그리고, 예컨대 치아불소증을 '미용상'의 문제로 분류함으로써 불소화의 위험성은 극소화되고 있다. 그러나 불소증의 심리사회적 영향을 조사한 한 연구는 "10-17세 청소년은 매우 경미한 불소증과 경미한 불소증을 인지할 수 있었고, 치아의 색깔과 외양에 대한 만족도에서 변화를 나타낼 수 있었다"는 것을 발견했다. 또한 연구자들은 "가장 극적인 조사결과는 [불소증]정도와 심리-행동적 영향 간의 연관의 긴밀함이, 치열교정을 필요로 하는 주요한 교합특징으로 간주되는 오버크라우딩 및 피개교합(被蓋咬合)과 심리-행동적 영향 간의 그것과 유사하다는 것이었다"고 밝혔다. 혜택과 위험이 완전히 고려되지 못한 상태에서, 지역공동체들은 불소화를 할 것인지 말 것인지, 만약 한다면 어떤 수준에서 할 것인지를, 정당한 정보를 바탕으로 현명한 결정을 내릴 수가 없다.

  수돗물불소화의 혜택과 위험과 관련한 포괄적이며 질적으로 수준 높은 증거가 결여된 상황에서, 이 시책을 주장하는 일의 도덕적 지위는 좋게 말해서 불확정적이며, 아마도 부도덕하다고 간주될 수도 있다.

  결론

  만약 수돗물불소화 관련 정책과 시행이 윤리적으로 건전하다고 간주되려면, 이와 같은 과학적·도덕적 문제들이 해결되어야 한다. 그러나 이 작업이 만족스럽게 성취될지는 분명치 않다. 통상적인 견해, 즉 수돗물불소화에 의해 제기되는 윤리적 딜레마는 그 혜택과 위험 간의 균형을 찾는 것으로 해소될 수 있다는 견해는 문제를 회피하는 것이다. 왜냐하면 이 견해는 그러한 균형이 달성될 수 있다는 것을 가정하기 때문이다. 앞에서 제기된 논리는 수돗물불소화가 일으키는 가치기준 사이의 갈등은 결코 뿌리뽑을 수 없는 것임을 이해하는 도덕적 입장이 필요하다는 것을 가리키고 있다. 또한 이 논리들은 수돗물불소화와 관련된 결정이 내려질 때 누구의 가치기준이 우선하여야 하는가라는 문제를 제기한다.

  윤리적으로, 과거의 혜택이 불소화의 지속적 시행을 정당화한다고 주장될 수는 없다. 이러한 입장은 정책이 결정되는 환경이 항상 동일하다고 가정한다. 공중보건정책 문제들은 절대적인 것이 아니라 상대적이며, 인류진보의 상이한 단계는 상이한 요구들과 그 상이한 요구들을 만족시키는 상이한 수단을 가질 뿐만 아니라, 또한 가져야만 한다. 식수체계의 적정 불소수준과 관련된 기준은 50년도 더 전에 수집된 역학적 데이터에 기초하여 발전되었다. 수돗물불소화 가이드라인은 건전한 최신의 과학 및 건전한 윤리에 기초하여 새롭게 제시될 필요가 있다. 이러한 맥락에서 우리는 합당한 윤리는 합당한 과학을 전제로 한다고 주장한다.